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Bin ich geeignet?
Anamnese Schlafscreening
Patientencode:
Seit wann leiden Sie unter Schlafstörungen?
Arten der Schlafstörungen
Fällt Ihnen das Einschlafen schwer?
Ja
Nein
Wachen Sie nachts auf und können kaum wieder einschlafen?
Ja
Nein
Wachen Sie morgens zu früh auf?
Ja
Nein
Wie lange dauert es bis Sie einschlafen?
unter 5 Minuten
zwischen 5-10 Minuten
zwischen 10-20 Minuten
über 30 Minuten
Wie häufig erwachen Sie nachts?
0-1 Mal
1-3 Mal
4-6 Mal
über 7 Mal
Wann wachen Sie morgens gewöhnlich auf?
Können Sie nach zu frühem Erwachen wieder einschlafen?
Ja
Nein
Sind Ihre Schlafstörungen am Wochenende weniger ausgeprägt?
Ja
Nein
Wie lange schlafen Sie gewöhnlich pro Nacht?
Schlafgewohnheiten
Um wieviel Uhr gehen Sie in der Regel ins Bett?
Um wieviel Uhr stehen Sie in der Regel auf?
Um wieviel Uhr nehmen Sie abends die letzte Mahlzeit ein?
Halten Sie meist einen Mittagsschlaf?
Wenn ja, von wann bis wann?
Was ist für gewöhnlich Ihre letzte Beschäftigung vor dem Einschlafen?
Arbeiten Sie im Schichtdienst?
Ja
Nein
Schlafen Sie in der Regel allein?
Ja
Nein
Was denken Sie, ist ein Auslöser für Ihre Schlafstörungen?
Schlafen Sie anderweitig besser als im eigenen Bett (Couch, Urlaub)?
Ja
Nein
Sie würden sich am ehesten bezeichnen als
guter Schläfer
mäßiger Schläfer
schlechter Schläfer
Kreuzen Sie bitte die für Sie zutreffenden nächtlichen Beschwerden an:
Schnarchen (evtl. vom Partner berichtet)
Alpträume
Atempausen (evtl. vom Partner berichtet) plötzliche Angstzustände
nächtliches Sodbrennen
Schlafwandeln
Wasserlassen im Schlaf
nächtliche Kopfschmerzen
Bewegungsunfähigkeit trotz Wachsein
häufiges Herumwälzen
Halluzinationen/ Trugwahrnehmungen
Zähneknirschen
sexuelle Funktionsstörungen
Gefühl der Atemnot
Unruhe in den Beinen
unwillkürliche Muskelzuckungen
Mißempfindungen, Kribbeln in Armen/ Beinen
menstruationsabhängige Beschwerden
Kreuzen Sie bitte die für Sie zutreffenden Beeinträchtigungen am Tage an:
Tagesschläfrigkeit
Fehlendes Gefühl des Erholtseins
ungewolltes Einnicken
Abgespanntheit
Nervosität
Verstimmtheit
Nachlassen der Leistungsfähigkeit Konzentrationsmangel
Angst vor der kommenden Nacht
Kopfschmerzen
Plötzlicher Spannungsverlust der Muskulatur
Arbeitsunfall/ Autounfall durch Einnicken
Störungen des Kurzzeitgedächtnisses
Beinaheunfall durch Müdigkeit
Nehmen Sie regelmäßig andere Medikamente ein und wenn ja, welche?
Durchblutungsfördernde Mittel (z.B. Buflomedil, Dihydroergotoxin, Pentoxifyllin)
Antibiotika (z.B. Gyrasehemmer)
Medikamente gegen Depressionen oder Psychosen (z.B. Neuroleptika, Antidepressiva,)
Medikamente gegen Krebserkrankungen (z.B. Zytostatika, Chemotherapeutika)
Migränemittel (z.B. Methysergid)
Blutdruckmittel (z.B. Betablocker, Clonidin, Effortil)
Asthmamittel (z.B. Theophyllin, Clenbuterol)
Hormonpräparate (z.B. Steroide, Thyroxin, Pille)
Antiparkinsonmittel (z.B. L-Dopa)
Medikamente gegen Epilepsie (z.B. Phenytoin, Barbexaclon)
Weiche/ harte Drogen (z.B. Cannabis, Marihuana, Haschisch, Kokain, LSD, Heroin))
Aufputschmittel (z.B. Stimulantien, Schnüffelstoffe, Appetitzügler, Alkohol, Nikotin)
Schlafmittel (z.B. Barbiturate, Benzodiazepine, Antidepressiva, Neuroleptika
Medikamente gegen Allergien (z.B. Antihistaminika)
Andere oder rezeptfreie Medikamente
Leiden Sie an folgenden Krankheiten?
Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z.B. Angina pectoris, Herzrhythmusstörungen, Bluthochdruck)
Lungenerkrankungen (z.B. chronische Bronchitis, Asthma)
Magen-Darm-Erkrankungen (z.B. Magengeschwür, Sodbrennen, Leberfunktionsstörungen)
Nierenerkrankungen (z.B. chronische Funktionsstörungen, Dialyse)
Stoffwechselstörungen (z.B. Schilddrüsenerkrankungen, Diabetes mellitus, erhöhte Blutfette)
Neurologische Erkrankungen (Migräne, Epilepsie, Morbus Parkinson, Schlaganfall)
Schädel-Hirn-Verletzungen
Erkrankungen des blutbildenden Systems/ hämatologische Erkrankungen (Leukämie, Morbus Hodgkin)
Chronische Schmerzen (Arthritis, Krebs, Wirbelsäulenbeschwerden)
Polyneuropathie
Erkrankungen des Innenohres (Hörsturz, Gleichgewichtsausfall)
Wie würden Sie die Qualität Ihres Schlafes in den letzten 4 Wochen bewerten? (0 = sehr schlecht, 10 = sehr gut)
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Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben, unseren Anamnesebogen auszufüllen. Klicken Sie nun auf Absenden.
Ich akzeptiere, dass meine Daten zur Auswerung pseodonymisiert (Patientencode) verschickt werden.
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Tel: 06221-6472103
info@sleeplab.one
www.sleeplab.one
